Registro de Coordinador Local

 

Al llenar el cuestionario, aceptas que tienes la capacidad legal para servir como Coordinador Local, y Promotor, de la instalación de Pulmones Cinéticos, en cualquiera de sus modelos, que la asociación sin afán de lucro Pulmón Urbano AC distribuye en México.

(Tu información es confidencial y segura. La usamos solamente para coordinar contigo la entrega e instalación de Pulmones Cinéticos. Necesitas responder todas las lineas y anexar tu identificación.)

 

 

Tu Nombre:*
Tu Dirección:*
Teléfono: (Para mensajes)*
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Correo:*
Necesitas identificarte para representar localmente a Pulmón Urbano AC. Qué tipo de Identificación vas a usar?:*
Oprime el botón para enviarnos copia de tu Identificación: (Tómale una foto y mándala en formato jpg)*
Verificación Humana: (Comprueba que no eres un robot y escribe las letras que aparecen en el recuadro antes de oprimir enviar)